Gynaecologisch onderzoek en vervolgtraject Ik heb een afwijkend uitstrijkje en nu? Meestal wordt een afwijkende uitslag van het uitstrijkje vastgesteld via het bevolkingsonderzoek of via de huisarts. In sommige gevallen wordt bij een afwijkend uitstrijkje een HPV-infectie aangetoond, zoals HPV 16 of 18. De huisarts belt je met de uitslag. Vaak gaat het om een Pap 3a (lichte of matige dysplasie), maar het kan ook een Pap 2 zijn of hoger dan Pap 3a, bijvoorbeeld een Pap 3b. Pap 3a wordt in de praktijk vaak gezien binnen deze categorie van afwijkingen. De baarmoederhals is bekleed met twee soorten cellen: plaveiselcellen en endocervicale of cilindercellen. Het overgangsgebied tussen deze twee soorten cellen heet de overgangs- of transformatiezone. Afwijkende cellen in het uitstrijkje komen meestal uit dit gebied. Het advies bij een Pap 2 of hoger is verwijzing naar een gynaecoloog voor verder onderzoek. De gynaecoloog doet colposcopisch onderzoek, waarbij met een vergroting de baarmoedermond nauwkeurig wordt bekeken. Met een azijnzuuroplossing worden afwijkende cellen zichtbaar als een wit gebied, waarvan één of meerdere biopten (stukjes weefsel) worden genomen voor verder onderzoek. Uit het biopt volgt een CIN-uitslag. Wat betekent de CIN-uitslag? De CIN-uitslag geeft informatie over de aard van de afwijkende cellen en de diepte van de afwijking. Geen afwijkingen CIN 1 CIN 2 CIN 3 Bij CIN 1 wordt in de meeste gevallen gekozen voor afwachtend beleid. Het betreft oppervlakkige en licht afwijkende cellen in het eerste derde deel van het epitheel. Dit wordt ook wel een laaggradige CIN-laesie genoemd. Meestal volgt controle na ongeveer zes maanden via een uitstrijkje. De afwijking kan spontaan verdwijnen of zich verder ontwikkelen naar CIN 2. Bij CIN 2 is de afwijking dieper gelegen, waarbij de afwijkende cellen zich tot ongeveer twee derde van de epitheellaag bevinden. Het betreft een hooggradige laesie. CIN 2 kan in de diagnostiek variabel worden beoordeeld en in sommige gevallen bij herbeoordeling anders worden ingedeeld. In studies wordt beschreven dat CIN 2 in een deel van de gevallen (ongeveer 40%) binnen twee jaar kan regresseren. Bij CIN 3 is de volledige epitheellaag aangedaan. CIN 3 is doorgaans goed herkenbaar bij pathologisch onderzoek. In richtlijnen wordt behandeling geadviseerd. In oudere follow-upstudies is een verhoogde kans beschreven op progressie naar baarmoederhalskanker bij onbehandelde CIN 3, zonder dat op individueel niveau voorspeld kan worden of en wanneer progressie optreedt. De gerapporteerde risico’s verschillen per studie en follow-upduur. Landelijke richtlijnen: NHG-richtlijn CIN AIS en VAIN Oncoline richtlijn cervixcarcinoom In historische cohortstudies is het natuurlijke beloop van CIN 3 onderzocht. Hierbij zijn vrouwen gedurende langere tijd gevolgd zonder directe behandeling, wat in de huidige zorgcontext niet meer gebruikelijk is. Deze studies laten een variabele kans op progressie zien, afhankelijk van populatie en follow-upduur. Het is lastig om de exacte tijdsduur van progressie van CIN 2/3 naar baarmoederhalskanker te voorspellen. In modelstudies wordt een gemiddelde ontwikkeltijd van meerdere jaren tot decennia beschreven, met aanzienlijke variatie tussen individuen. Een klein deel van de afwijkingen ontwikkelt zich op kortere termijn tot maligniteit, terwijl een deel kan stabiliseren of regressie kan vertonen. Bij onderzoek kunnen biopten op verschillende locaties worden genomen in de baarmoedermond, omdat afwijkingen niet altijd gelijk verdeeld zijn. Hierdoor kunnen binnen één gebied verschillende CIN-graden worden vastgesteld. Als de gynaecoloog een behandeling adviseert Er zijn verschillende behandelopties: Lisexcisie (LEEP): hierbij wordt een deel van het weefsel verwijderd met een verhitte lis (metalen lus), onder lokale verdoving of narcose. Conisatie: hierbij wordt een kegelvormig stuk weefsel chirurgisch verwijderd onder narcose of regionale anesthesie. Het verwijderde weefsel wordt onderzocht om de aard van de afwijking en de snijranden te beoordelen. Dit is belangrijk voor de evaluatie van de volledigheid van de behandeling. De omvang van een lisexcisie kan variëren. De kans op persisterende of terugkerende afwijkingen hangt onder andere samen met de uitgebreidheid van de ingreep en de individuele situatie. Behandeling van CIN 2/3 kan in sommige gevallen invloed hebben op de structuur van de baarmoederhals. Dit kan relevant zijn bij een eventuele toekomstige zwangerschap, onder andere in relatie tot een verhoogde kans op vroeggeboorte. Bij herhaalde of uitgebreide ingrepen kan in sommige gevallen sprake zijn van vernauwing van het endocervicale kanaal (cervixstenose). Bij baarmoederhalskanker in een vroeg stadium kan in geselecteerde gevallen een trachelectomie worden uitgevoerd, waarbij de baarmoeder behouden kan blijven. Radicale trachelectomie – Radboudumc Slotopmerking Wanneer een afwijking wordt vastgesteld binnen het bevolkingsonderzoek vanaf 30 jaar, is het niet altijd mogelijk om te bepalen hoe lang deze afwijking al aanwezig is. In de literatuur wordt besproken dat eerdere detectie van HPV-gerelateerde afwijkingen kan bijdragen aan vroegere opsporing van cervicale veranderingen. Interpretatie van bevindingen vindt altijd plaats binnen de context van bestaande richtlijnen en individuele medische beoordeling.